Lesão Traumática do Plexo Braquial
O plexo braquial é um grupo de nervos localizados na região do pescoço (Figura 1). Esses nervos funcionam como cabos que ligam a medula espinhal e o cérebro aos membros superiores. Eles controlam os músculos do ombro, cotovelo, punho e mão, além de proporcionar sensibilidade nas extremidades. Existem tipos diferentes de lesões que variam de acordo com a quantidade de nervos lesionados e com o tipo de lesão (completa, parcial ou transitória). As lesões menores do plexo braquial podem se recuperam completamente ou deixar alguma sequela leve e esse processo pode durar vários meses. As lesões mais graves podem causar incapacidades permanentes e sequelas no braço afetado.
Causas
Os nervos do plexo braquial podem ser danificados pelo alongamento, pressão ou corte. O alongamento é o tipo mais comum e ocorre quando a cabeça e o pescoço são forçados para longe do ombro. As causas mais comum são acidentes de alta energia como queda de motocicleta ou acidente de carro. A pressão pode ocorrer a partir do esmagamento do plexo braquial entre a clavícula e a primeira costela, o que pode acontecer durante uma fratura ou luxação. Inchaço nesta área de sangramento excessivo ou tecidos moles feridos também pode causar uma lesão.
Os nervos do plexo braquial podem ser danificados pelo alongamento, pressão ou corte. O alongamento é o tipo mais comum e ocorre quando a cabeça e o pescoço são forçados para longe do ombro. As causas mais comum são acidentes de alta energia como queda de motocicleta ou acidente de carro. A pressão pode ocorrer a partir do esmagamento do plexo braquial entre a clavícula e a primeira costela, o que pode acontecer durante uma fratura ou luxação. Inchaço nesta área de sangramento excessivo ou tecidos moles feridos também pode causar uma lesão.
Sintomas e Tratamentos
As lesões dos nervos do plexo braquial interrompem os sinais que vão do cérebro para os músculos impedindo que a musculatura do braço, antebraço e mão funcionem adequadamente. O sinal da pele até o cérebro também é interrompido causando perda de sensibilidade na área afetada. Com algumas semanas após a lesão a musculatura começa a atrofiar e isso causa uma diminuição de volume (emagrecimento) no membro superior (figura 5). Dor em choque no pescoço pode ser um sintoma presente e as vezes de difícil tratamento.
As lesões dos nervos do plexo braquial interrompem os sinais que vão do cérebro para os músculos impedindo que a musculatura do braço, antebraço e mão funcionem adequadamente. O sinal da pele até o cérebro também é interrompido causando perda de sensibilidade na área afetada. Com algumas semanas após a lesão a musculatura começa a atrofiar e isso causa uma diminuição de volume (emagrecimento) no membro superior (figura 5). Dor em choque no pescoço pode ser um sintoma presente e as vezes de difícil tratamento.
Tratamento
Muitas lesões em adultos não se recuperam sozinhas, e a avaliação precoce por médicos com experiência no tratamento deste problema é essencial. Quanto mais rápido é o início do tratamento após a lesão, maior a chance de recuperação, mais são as opções de tratamento e menores são as sequelas. Algumas lesões mais leves podem se recuperar somente com o tempo e a terapia. O tempo para recuperação pode ser de semanas ou meses. Quando é improvável que uma lesão melhore, várias técnicas cirúrgicas podem ser usadas para obter uma recuperação satisfatória. A decisão sobre quais lesões provavelmente se recuperarão e quais necessitarão de cirurgia dependerá vários exames do ombro, braço e da mão para verificar a força dos músculos e a presença de sensibilidade em diferentes áreas. Exames adicionais de imagens como uma ressonância magnética podem ser solicitados. Um estudo de condução de nervos chamado Eletroneuromiografia é um teste que mede a atividade elétrica transmitida pelos nervos e músculos, também pode ser realizado. Quando a cirurgia é indicada técnicas que utilizam enxerto de nervos é a primeira escolha. Quando esta técnica não é possível pela gravidade da lesão utilizamos a transferência de nervos (neurotização) ou de tendões.
Recuperação
O paciente deve fazer várias coisas para manter a atividade muscular e evitar que as articulações fiquem rígidas. Seu médico pode recomendar terapia para manter essas articulações flexíveis. Se as articulações ficarem rígidas, elas não se moverão mesmo depois que os músculos começarem a funcionar novamente, como uma dobradiça que tenha enferrujado. Quando um nervo sensitivo é lesado, o paciente deve ser extremamente cuidadoso para não queimar ou cortar os dedos enquanto não houver sensação na área afetada. Durante a recuperação do nervo, o cérebro pode não interpretar adequadamente os novos sinais nervosos, e um procedimento chamado reeducação sensorial pode ser necessário para otimizar o controle muscular e a sensação nas mãos ou nos dedos. Seu médico irá recomendar a terapia apropriada com base na natureza de sua lesão. Fatores que podem afetar os resultados após uma lesão do plexo braquial incluem a idade do paciente, o tipo, a gravidade, o tempo até o início do tratamento e localização da lesão. Embora essas lesões resultem em sequelas permanentes para o paciente, o cuidado de um cirurgião de mão e a terapia adequada podem maximizar a função.
Muitas lesões em adultos não se recuperam sozinhas, e a avaliação precoce por médicos com experiência no tratamento deste problema é essencial. Quanto mais rápido é o início do tratamento após a lesão, maior a chance de recuperação, mais são as opções de tratamento e menores são as sequelas. Algumas lesões mais leves podem se recuperar somente com o tempo e a terapia. O tempo para recuperação pode ser de semanas ou meses. Quando é improvável que uma lesão melhore, várias técnicas cirúrgicas podem ser usadas para obter uma recuperação satisfatória. A decisão sobre quais lesões provavelmente se recuperarão e quais necessitarão de cirurgia dependerá vários exames do ombro, braço e da mão para verificar a força dos músculos e a presença de sensibilidade em diferentes áreas. Exames adicionais de imagens como uma ressonância magnética podem ser solicitados. Um estudo de condução de nervos chamado Eletroneuromiografia é um teste que mede a atividade elétrica transmitida pelos nervos e músculos, também pode ser realizado. Quando a cirurgia é indicada técnicas que utilizam enxerto de nervos é a primeira escolha. Quando esta técnica não é possível pela gravidade da lesão utilizamos a transferência de nervos (neurotização) ou de tendões.
Recuperação
O paciente deve fazer várias coisas para manter a atividade muscular e evitar que as articulações fiquem rígidas. Seu médico pode recomendar terapia para manter essas articulações flexíveis. Se as articulações ficarem rígidas, elas não se moverão mesmo depois que os músculos começarem a funcionar novamente, como uma dobradiça que tenha enferrujado. Quando um nervo sensitivo é lesado, o paciente deve ser extremamente cuidadoso para não queimar ou cortar os dedos enquanto não houver sensação na área afetada. Durante a recuperação do nervo, o cérebro pode não interpretar adequadamente os novos sinais nervosos, e um procedimento chamado reeducação sensorial pode ser necessário para otimizar o controle muscular e a sensação nas mãos ou nos dedos. Seu médico irá recomendar a terapia apropriada com base na natureza de sua lesão. Fatores que podem afetar os resultados após uma lesão do plexo braquial incluem a idade do paciente, o tipo, a gravidade, o tempo até o início do tratamento e localização da lesão. Embora essas lesões resultem em sequelas permanentes para o paciente, o cuidado de um cirurgião de mão e a terapia adequada podem maximizar a função.
Figura 1 - Plexo Braquial - Conjunto de Nervos
Figura 2 - Plexo Braquial - Detalhes
Figura 3 - Exemplo Ilustrativo de Acidente com Motocicleta
Figura 4 - Lesão do Plexo Braquial
Figura 5 - Musculatura Atrofiada
Paralisia Obstétrica (lesão do Plexo Braquial no nascimento)
O plexo braquial é um grupo de nervos localizados na região do pescoço (Figura 6). Esses nervos funcionam como cabos que ligam a medula espinhal e o cérebro aos membros superiores. Eles controlam os músculos do ombro, cotovelo, punho e mão, além de proporcionar sensibilidade nas extremidades. Existem tipos diferentes de lesões que variam de acordo com a quantidade de nervos lesionados e com o tipo de lesão (completa, parcial ou transitória). As lesões menores do plexo braquial podem se recuperam completamente ou deixar alguma sequela leve e esse processo pode durar vários meses. As lesões mais graves podem causar incapacidades permanentes e sequelas no braço afetado.
Causas
A lesão do plexo braquial no recém nascido acontece na hora do parto e tem alguns fatores de risco que aumentam a chance desta lesão ocorrer. Estes fatores são: bebês muito grandes, diabetes gestacional, trabalho de parto prolongado, parto pélvico, dificuldades durante o parto e muitas gestações. Os nervos do plexo são estirados durante o parto e desta forma podem sofrer lesões que vão desde estiramentos até rupturas completas.
A lesão do plexo braquial no recém nascido acontece na hora do parto e tem alguns fatores de risco que aumentam a chance desta lesão ocorrer. Estes fatores são: bebês muito grandes, diabetes gestacional, trabalho de parto prolongado, parto pélvico, dificuldades durante o parto e muitas gestações. Os nervos do plexo são estirados durante o parto e desta forma podem sofrer lesões que vão desde estiramentos até rupturas completas.
Sintomas e Tratamentos
As lesões dos nervos do plexo braquial interrompem os sinais que vão do cérebro para os membros superiores impedindo que a musculatura do braço, antebraço e mão funcionem adequadamente. Dependendo da extensão e gravidade da lesão o quadro clínico apresentado pelo paciente pode ser mais brando ou mais grave. Na maioria dos casos sintomas são incapacidade do levantar o braço e ombro afetado, dificuldade ou incapacidade de dobrar o cotovelo e as mãos funcionam normalmente. O bebê fica em uma posição característica que consiste no braço colado no corpo e rodado para dentro, o punho fica dobrado e a mão virada para trás (Figura 7 e 8).
As lesões dos nervos do plexo braquial interrompem os sinais que vão do cérebro para os membros superiores impedindo que a musculatura do braço, antebraço e mão funcionem adequadamente. Dependendo da extensão e gravidade da lesão o quadro clínico apresentado pelo paciente pode ser mais brando ou mais grave. Na maioria dos casos sintomas são incapacidade do levantar o braço e ombro afetado, dificuldade ou incapacidade de dobrar o cotovelo e as mãos funcionam normalmente. O bebê fica em uma posição característica que consiste no braço colado no corpo e rodado para dentro, o punho fica dobrado e a mão virada para trás (Figura 7 e 8).
Tratamento
A maioria das lesões nas crianças se recuperam sozinhas, isto é, não necessitam de nenhum procedimento invasivo para a recuperação. No entanto, a avaliação precoce por médicos com experiência no tratamento deste problema é essencial para diagnosticar, avaliar qual o tratamento necessário, introduzir a reabilitação e fazer o acompanhamento. Quanto mais rápido é o início do tratamento após a lesão maior a chance de recuperação, mais são as opções de tratamento e menores são as sequelas. A decisão sobre quais lesões provavelmente se recuperarão e quais necessitarão de cirurgia dependerá vários exames do ombro, braço e da mão para verificar a força dos músculos e a presença de sensibilidade em diferentes áreas. Exames adicionais de imagens como uma ressonância magnética podem ser solicitados. Um Estudo de Condução de Nervos chamado Eletroneuromiografia é um teste que mede a atividade elétrica transmitida pelos nervos e músculos, também pode ser realizado. Quando a cirurgia é indicada técnicas que utilizam enxerto de nervos é a primeira escolha. Quando esta técnica não é possível pela gravidade da lesão utilizamos a transferência de nervos (neurotização), de tendões ou cirurgias ósseas para melhora da posição e função do membro.
Recuperação
O bebe deve fazer vários exercícios em casa e na fisioterapia para estimular a atividade muscular e evitar que as articulações fiquem rígidas. Se as articulações ficarem rígidas, elas não se moverão mesmo depois que os músculos começarem a funcionar novamente, como uma dobradiça que tenha enferrujado. Se a cirurgia é indicada o retorno dos movimentos é mais lento e algum tipo de sequela é esperada no membro superior, mesmo que leve. O comprimento do braço afetado geralmente é menor que o lado normal (cerca de 10% menor) e a articulação que mais é afetada é a do ombro. A lesão do plexo braquial é grave, ainda mais em crianças, no entanto, com o tratamento precoce em um especialista os resultados são bons e a função do membro é excelente.
A maioria das lesões nas crianças se recuperam sozinhas, isto é, não necessitam de nenhum procedimento invasivo para a recuperação. No entanto, a avaliação precoce por médicos com experiência no tratamento deste problema é essencial para diagnosticar, avaliar qual o tratamento necessário, introduzir a reabilitação e fazer o acompanhamento. Quanto mais rápido é o início do tratamento após a lesão maior a chance de recuperação, mais são as opções de tratamento e menores são as sequelas. A decisão sobre quais lesões provavelmente se recuperarão e quais necessitarão de cirurgia dependerá vários exames do ombro, braço e da mão para verificar a força dos músculos e a presença de sensibilidade em diferentes áreas. Exames adicionais de imagens como uma ressonância magnética podem ser solicitados. Um Estudo de Condução de Nervos chamado Eletroneuromiografia é um teste que mede a atividade elétrica transmitida pelos nervos e músculos, também pode ser realizado. Quando a cirurgia é indicada técnicas que utilizam enxerto de nervos é a primeira escolha. Quando esta técnica não é possível pela gravidade da lesão utilizamos a transferência de nervos (neurotização), de tendões ou cirurgias ósseas para melhora da posição e função do membro.
Recuperação
O bebe deve fazer vários exercícios em casa e na fisioterapia para estimular a atividade muscular e evitar que as articulações fiquem rígidas. Se as articulações ficarem rígidas, elas não se moverão mesmo depois que os músculos começarem a funcionar novamente, como uma dobradiça que tenha enferrujado. Se a cirurgia é indicada o retorno dos movimentos é mais lento e algum tipo de sequela é esperada no membro superior, mesmo que leve. O comprimento do braço afetado geralmente é menor que o lado normal (cerca de 10% menor) e a articulação que mais é afetada é a do ombro. A lesão do plexo braquial é grave, ainda mais em crianças, no entanto, com o tratamento precoce em um especialista os resultados são bons e a função do membro é excelente.
Figura 6 - Plexo Braquial em Bebês
Figura 7 - Ilustração da Posição Característica
Figura 8 - Exemplo da Posição Característica
Tipos de cirurgia no Plexo Braquial
O plexo braquial é um grupo de nervos localizados na região do pescoço. Esses nervos funcionam como cabos que ligam a medula espinhal e o cérebro aos membros superiores. Eles controlam os músculos do ombro, cotovelo, punho e mão, além de proporcionar sensibilidade nas extremidades. Existem tipos diferentes de lesões que variam de acordo com a quantidade de nervos lesionados e com o tipo de lesão (completa, parcial ou transitória). As lesões menores do plexo braquial podem se recuperam completamente ou deixar alguma sequela leve e esse processo pode durar vários meses. As lesões mais graves podem causar incapacidades permanentes e sequelas no braço afetado.
Na maioria dos casos há a necessidade de algum procedimento cirúrgico para melhora da função e da qualidade de vida. As opções de cirurgia dependem do número de raízes afetadas na lesão, do tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia e também da gravidade da lesão.
1. Cirurgia de enxerto de nervo
Os nervos são como cabos de energia que levam o estímulo do cérebro para o músculo, e quando ocorre a lesão dos nervos no plexo braquial, essa conexão fica comprometida. As duas pontas do nervo lesionado ficam encurtadas e isso impossibilita com que o cirurgião consiga fazer uma ligação entre as partes na hora da cirurgia pois falta “cabo” devido a lesão. A Cirurgia de enxerto de nervo consiste, em termos simples, religar o nervo que foi lesionado colocando/interpondo um outro nervo retirado de alguma parte do corpo para reconstrução (geralmente o enxerto utilizado é de um nervo da perna) (Figura 9). Após a reconstrução com enxerto é necessário aguardar a cicatrização e a recuperação do plexo e esse processo pode levar meses ou até anos, dependendo da gravidade do caso. A indicação deste procedimento pode ser realizada até 9 meses do acidente inicial, após esse período esse tipo de cirurgia não apresenta bons resultados, e é necessário a utilização de outras técnicas.
Os nervos são como cabos de energia que levam o estímulo do cérebro para o músculo, e quando ocorre a lesão dos nervos no plexo braquial, essa conexão fica comprometida. As duas pontas do nervo lesionado ficam encurtadas e isso impossibilita com que o cirurgião consiga fazer uma ligação entre as partes na hora da cirurgia pois falta “cabo” devido a lesão. A Cirurgia de enxerto de nervo consiste, em termos simples, religar o nervo que foi lesionado colocando/interpondo um outro nervo retirado de alguma parte do corpo para reconstrução (geralmente o enxerto utilizado é de um nervo da perna) (Figura 9). Após a reconstrução com enxerto é necessário aguardar a cicatrização e a recuperação do plexo e esse processo pode levar meses ou até anos, dependendo da gravidade do caso. A indicação deste procedimento pode ser realizada até 9 meses do acidente inicial, após esse período esse tipo de cirurgia não apresenta bons resultados, e é necessário a utilização de outras técnicas.
2. Cirurgia de transferência de nervo (neurotizações)
Em alguns casos específico como em lesões muito graves em que o enxerto não é possível de ser realizado, ou combinado com a cirurgia de enxertia, podemos realizar a transferência de nervo ou neurotizações. Trata-se de transferir o nervo que faz uma função para a realização de outra, sem que esse nervo que foi transferido cause alguma piora do quadro já estabelecido. Por exemplo, em um paciente que não consegue dobrar o cotovelo, é comum a transferência de um nervo que tem como função fazer com que o punho dobre para fazer a função de dobrar o cotovelo, cirurgia conhecida como Oberlain. (Figura 10) Assim como na cirurgia de enxertia esse procedimento tem tempo de validade para ser realizado, e pode ser tentado até 1 ano após o inicio dos sintomas.
Em alguns casos específico como em lesões muito graves em que o enxerto não é possível de ser realizado, ou combinado com a cirurgia de enxertia, podemos realizar a transferência de nervo ou neurotizações. Trata-se de transferir o nervo que faz uma função para a realização de outra, sem que esse nervo que foi transferido cause alguma piora do quadro já estabelecido. Por exemplo, em um paciente que não consegue dobrar o cotovelo, é comum a transferência de um nervo que tem como função fazer com que o punho dobre para fazer a função de dobrar o cotovelo, cirurgia conhecida como Oberlain. (Figura 10) Assim como na cirurgia de enxertia esse procedimento tem tempo de validade para ser realizado, e pode ser tentado até 1 ano após o inicio dos sintomas.
3. Neurólise
A cirurgia de Microneurólise consiste em liberar os nervos das aderências causadas pela lesão. Raramente é indicada sozinha, mas a neurólise é sempre realizada nas cirurgias de enxerto e neurotização.
A cirurgia de Microneurólise consiste em liberar os nervos das aderências causadas pela lesão. Raramente é indicada sozinha, mas a neurólise é sempre realizada nas cirurgias de enxerto e neurotização.
4. Transferências tendinosas
A Transferência de tendão é uma cirurgia indicada nos casos em que não há resposta com as cirurgias de nervo ou quando essas não são mais opções de tratamento. Este procedimento consiste em transferir um tendão que faz uma função para que ele faça outra. (Figura 11) Por exemplo, em alguns pacientes as lesões do plexo causam uma incapacidade de esticar os dedos da mão. Como nos temos dois tendões no antebraço que são responsáveis por dobrar o punho, podemos transferir um deles para fazer uma função diferente, nesse caso, esticar os dedos.
A Transferência de tendão é uma cirurgia indicada nos casos em que não há resposta com as cirurgias de nervo ou quando essas não são mais opções de tratamento. Este procedimento consiste em transferir um tendão que faz uma função para que ele faça outra. (Figura 11) Por exemplo, em alguns pacientes as lesões do plexo causam uma incapacidade de esticar os dedos da mão. Como nos temos dois tendões no antebraço que são responsáveis por dobrar o punho, podemos transferir um deles para fazer uma função diferente, nesse caso, esticar os dedos.
5. Cirurgias ósseas
Indicada também nos casos de sequelas em que as cirurgias nervosas não funcionaram ou em lesões muito graves. Fusões das articulações podem ser utilizadas para melhora da função, melhora da dor e qualidade de vida.
Indicada também nos casos de sequelas em que as cirurgias nervosas não funcionaram ou em lesões muito graves. Fusões das articulações podem ser utilizadas para melhora da função, melhora da dor e qualidade de vida.
6. Transferência muscular livre
Trata-se de um procedimento muito complexo e utilizado somente em lesões muito graves e mais crônicas onde todas as outras alternativas não tiveram os resultados esperados ou resultados parciais. O procedimento consiste na retirada de um músculo, geralmente da perna, e a transferência dele junto com artéria, veia e nervo para o braço. A lesão do plexo braquial é muito debilitante e de difícil tratamento. Um cirurgião de mão com experiência pode auxiliar na melhora da função, dor, qualidade de vida e inclusão no ambiente de trabalho. Marque sua consulta.
Trata-se de um procedimento muito complexo e utilizado somente em lesões muito graves e mais crônicas onde todas as outras alternativas não tiveram os resultados esperados ou resultados parciais. O procedimento consiste na retirada de um músculo, geralmente da perna, e a transferência dele junto com artéria, veia e nervo para o braço. A lesão do plexo braquial é muito debilitante e de difícil tratamento. Um cirurgião de mão com experiência pode auxiliar na melhora da função, dor, qualidade de vida e inclusão no ambiente de trabalho. Marque sua consulta.
Figura 9 - Cirurgia de Enxerto de Nervo
Figura 10 - Cirurgia de transferência de nervo
Figura 11 - Transferências tendinosas
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